Reembolso do plano de sáude negado ou pago abaixo do esperado em Vitória/ES?
Atuação jurídica para contestar a negativa ou o reembolso insuficiente.
Atendimento online em Vitória/ES e em todo o Brasil, com análise do contrato, das circunstâncias do atendimento e dos critérios de reembolso.
Envie a resposta do plano e os comprovantes disponíveis para análise do caso.
● Contato direto
● Comunicação clara
● Foco no caso concreto
Atuação em casos de reembolso
Sou o Tasso Carvalho, advogado com atuação em Direito à Saúde e ações contra planos de saúde.
Há cerca de 10 anos, atuo em casos envolvendo reembolso negado, pagamento parcial e despesas assumidas pelo beneficiário fora da rede do plano.
Cada caso é avaliado conforme o tipo de contrato, as circunstâncias do atendimento, a resposta da operadora e os comprovantes disponíveis.
Quando o reembolso do plano de saúde pode ser contestado
O direito ao reembolso depende do contrato e das circunstâncias que levaram o beneficiário a utilizar atendimento fora da rede credenciada.
Nos planos com livre escolha, o reembolso segue os critérios e limites do contrato. Se a operadora não garante atendimento adequado pela rede disponível, a despesa paga pelo beneficiário deve ser analisada, inclusive para verificar se o reembolso deve ser integral.
Também devem ser avaliados os casos de urgência ou emergência em que não foi possível utilizar a rede própria ou credenciada, bem como situações em que o valor reembolsado não corresponda aos critérios aplicáveis ao contrato.
Problemas com reembolso
- Reembolso negado
- Reembolso inferior ao previsto
- Falta de prestador disponível
- Atendimento urgente fora da rede
- Despesa paga pelo beneficiário
- Divergência no cálculo do plano
O que é analisado no caso
- Tipo e regras do contrato
- Motivo do atendimento fora da rede
- Disponibilidade da rede credenciada
- Negativa ou cálculo do reembolso
- Comprovantes de pagamento
- Prescrição e documentos médicos
O que dizem os meus clientes
Avaliações reais de clientes publicadas no Google.
Dúvidas sobre reembolso
Depende do contrato e do motivo do atendimento fora da rede. Há planos com previsão de livre escolha e também situações em que o reembolso pode ser devido porque a operadora não conseguiu garantir o atendimento pela rede disponível.
O reembolso integral pode ser discutido, entre outras hipóteses, quando a operadora não disponibiliza prestador ou serviço apto e o beneficiário precisa assumir a despesa para receber o atendimento necessário. A análise depende das circunstâncias e dos documentos do caso.
Nos contratos com livre escolha, o cálculo normalmente segue os critérios previstos contratualmente. Se houver divergência entre o valor pago, as regras informadas pelo plano e o reembolso realizado, é importante conferir o contrato e a memória de cálculo.
São especialmente úteis a resposta ou negativa da operadora, comprovantes de pagamento, notas fiscais ou recibos, protocolos de atendimento, carteirinha do plano e, quando houver tratamento médico, prescrição, relatório e demais documentos clínicos.
Segundo a ANS, a operadora deve concluir a análise e efetuar o pagamento do reembolso em até 30 dias após a solicitação, observada a documentação exigível para o caso.
Reembolso negado ou pago abaixo do esperado?
Envie a resposta do plano e os comprovantes do atendimento para análise jurídica do caso.
- OAB/ES 26.856
- @tca_adv
- @tassocarvalhoadv
- (27) 99694-9006
- Sediado em Vitória/ES
- Atendimento online em todo o Brasil
Este site, de caráter exclusivamente informativo, pertence ao TCA – Tasso Carvalho Advocacia.
Os conteúdos aqui divulgados não substituem consulta jurídica individualizada.